Doctor Villarejo NeurocirugíaDoctor Villarejo

IV SIMPOSIUM INTERNACIONAL

 

Patología cervical.

Cirugía mínimamente invasiva lumbar

 

17 y 18 de Noviembre de 2006

 

 

El 80-90% de los seres humanos van a tener dolor de espalda en algún momento a lo largo de su vida y cuantificado este gasto en USA está publicado que correspondería a 30 billones de dólares anuales. Estadísticamente se ha comprobado que se intervienen 10 hernias discales cervicales y 95 hernias lumbares al año por cada 100.000 habitantes. La unidad de unidad de movimiento principal de la columna vertebral es el disco intervertebral del que existen en total 23 (6 cervicales, 12 dorsales y 5 lumbares). Estos discos están compuestos por un anillo fibroso periférico y un núcleo pulposo central, y se trata de un órgano de tejido conjuntivo.

El anillo discal se compone principalmente por fibras entrelazadas y el núcleo pulposo por una matriz orgánica con alto contenido hídrico, glucoproteínas y polisacáridos de alto peso molecular.En la nomenclatura actual utilizamos el término de protusión para indicar un abombamiento posterior de los contornos del disco con un anillo discal intacto. Si el anillo fibroso está roto o perforado, el núcleo pulposo se hernia posteriormente en el espacio epidural dorsal o dorsolateral y se forma la hernia discal o prolapso discal, que puede desplazarse superior o inferiormente y crea el secuestro discal o fragmento discal emigrado.En adolescentes y deportistas la causa de la hernia discal generalmente es un traumatismo, mientras que en el adulto se trata de un proceso degenerativo, existiendo un pico de incidencia entre los 40 y 50 años.

Entre los factores de riesgo en la producción de esta patología estarían los trabajos que conllevan esfuerzo físico como levantar o mover pesos o mantener una posición permanente durante muchas horas. También están citados como factores de riesgo la obesidad y el tabaco. Este último produce una disminución del contenido mineral del hueso, disminuye la saturación de oxígeno, interfiere en el metabolismo discal y aumenta la presión ejercida sobre el disco debido a la tos crónica de los fumadores. 

   Patología cervical. Cirugía mínmimamente invasiva lumbar

 

 

Los síntomas que produce la hernia discal son fundamentalmente dolor, trastornos motores y trastornos sensitivos. En la columna cervical el dolor se caracteriza por ser una cervicobraquialgia, es decir, el dolor comienza en la columna cervical y se irradia por una extremidad superior hasta los dedos y en las hernias lumbares el cuadro es una lumbociática, el dolor comienza en la región lumbar y se irradia por el miembro inferior hasta el pie. Acompañando a este dolor puede aparecer pérdida de fuerza en la mano o en el pie y zonas de menor sensibilidad con acorchamiento o zonas dormidas en el miembro superior o inferior.

Las hernias discales cervicales son menos frecuentes que las lumbares, pero sin embargo han aumentado en los últimos años por el elevado número de accidentes de tráfico. Esta hernia discal, aguda o blanda ya que el núcleo pulposo herniado es de consistencia blanda, se produce generalmente por un movimiento de hiperflexión o rotación. El anillo fibroso se desgarra y el núcleo pulposo se hernia dentro del canal espinal donde comprime la médula o la raíz nerviosa correspondiente. La hernia se produce generalmente entre la quinta y sexta vértebra cervical o entre la sexta y la séptima. El tratamiento quirúrgico consiste en el abordaje anterior con microcirugía, la extirpación del disco herniado y la sustitución por un injerto que puede ser óseo o de titanio. Últimamente ha aparecido un diseño de un disco artificial cervical formado por material plástico y por titanio y que tiene la ventaja de ser una prótesis dinámica, aunque todavía no existe una evolución larga de esta prótesis y su precio es  alto.

El tratamiento de la hernia discal ha evolucionado en los últimos años hacia técnicas percutáneas en las que no es necesaria anestesia general ni realizar incisiones quirúrgicas. Una de las técnicas más actuales y con mejores resultados es la nucleoplastia. El principio básico de esta técnica es el empleo de radiofrecuencia que produce una disminución del volumen del disco herniado al crear canales pequeños dentro del núcleo del disco a una temperatura muy baja, alrededor de 53ºC. Se ha confirmado con esta técnica una disminución de la presión intradiscal y en los estudios histológicos de disminución del núcleo pulposo sin producir daño al tejido de alrededor. La técnica se aplica solamente cuando las hernias son contenidas o hay prolapso discal, es decir, no hay una emigración del disco o secuestro discal.

No precisa anestesia general y aunque se puede hacer ambulante, es preferible el ingreso durante unas horas. Para su realización se produce en decúbito lateral una punción con una aguja muy fina unos 8 cm. lateral a la línea medio del disco lumbar que se va a tratar y con control radiológico se guía hasta colocarla en el centro del disco herniado y desde esta zona se crean 6 canales mínimo para reducir el volumen del núcleo y reducirse la hernia. Prácticamente a la semana el paciente puede hacer vida normal y trabajar, y a las cuatro semanas hacer deporte. La duración de la técnica es de veinte minutos y antes de las 24 horas es dado de alta.

Su efectividad bien seleccionado el paciente es del 85% de éxito desapareciendo la hernia en la RNM y los síntomas clínicos.

También se puede emplear esta técnica a las hernias cervicales con los mismos resultados.

El ozono es otra de las técnicas percutáneas que consiste en la inyección de ozono dentro del disco y paravertebralmente. Está demostrado que existen agentes químicos que se producen alrededor de la hernia discal y que son los responsables del dolor. Sobre estos agentes actuaría el ozono, mejorando además la oxigenación y reduciendo la inflamación debido a su acción oxidante. También actuaría sobre los mucopolisacáridos del núcleo pulposos reduciendo el contenido hídrico y por tanto el volumen discal y por último mejorando la microcirculación al disminuir el estasis  venoso y aumentar el aporte arterial de sangre oxigenada que estaba disminuido por la compresión de la hernia.

Descritas las técnicas percutáneas hay que insistir en la microcirugía que permite el tratamiento de cualquier tipo de hernia. Consiste en una incisión de piel pequeña y exposición con el microscopio quirúrgico del disco herniado con extirpación de este. Al tener una luz muy potente y una visión con grandes aumentos generalmente 10, es posible visualizar cualquier patología o variante anatómica que exista en la zona. Además permite ampliar el agujero de conjunción que un gran número de casos está estenosado. El empleo del microscopio y la coagulación bipolar hace que las complicaciones de fibrosis sean mínimas. Su efectividad es del 97%.

Después de describir todas las técnicas hay que resumir o concluir que existen diversas técnicas que son muy útiles en el tratamiento de la hernia discal, que la microcirugía sigue siendo la más efectiva, pero que la nucleoplastia y la discolisis con ozono son nuevas técnicas con una efectividad muy alta y aplicable en gran número de pacientes.

Hay que resaltar el empleo cada vez más frecuente de los discos artificiales cuando fracasan otras técnicas y en las hernias cervicales como primera técnica de elección para sustituir al disco herniado. En este tipo de hernias el principio básico del disco artificial es la de sustituir el movimiento completamente similar al de la columna cervical con sus discos naturales. Es una técnica relativamente sencilla y cada vez más empleada. En cambio la utilización de los discos lumbares se basa fundamentalmente cuando fracasa el tratamiento de la hernia discal lumbar y existe inestabilidad vertebral. Existen dos tipos de prótesis, la sustitución del núcleo pulposo solamente o bien la prótesis total con sustitución del anillo fibroso y del núcleo. Es una técnica más agresiva ya que precisa abordaje anterior a través del abdomen.

El proceso clínico denominado espondilolistesis degenerativa lumbar o simplemente espondilosis se manifiesta habitualmente en la radiología por la presencia de osteofitos que crecen en los márgenes de las vértebras y producen dolor. También existe alteración de las articulaciones vertebrales debido a un proceso degenerativo y fundamentalmente de disco intervertebral que al disminuir su contenido hídrico pierde altura.

Tanto la alteración degenerativa del disco como de las articulaciones vertebrales van a dar origen al dolor y a un cuadro de inestabilidad vertebral que puede ser clínica o radiológica y también intraoperatoria. La inestabilidad clínica puede ser sospechada cuando el paciente tiene un dolor mecánico lumbar, es decir cuando el paciente estando de pie trata de doblarse hacia delante o intenta rotar el tronco hacia los lados. Otros pacientes tienen dolor cuando se intenta poner en posición lateral mientras duermen. La inestabilidad radiológica se demuestra cuando existen más de 4,5 mm. de desplazamiento vertebral en proyección lateral en flexión o extensión de columna lumbar o más de 22º de angulación en el plano sagital. Otros signos de inestabilidad intersegmentaria incluyen ausencia de los elementos posteriores de las vértebras, la presencia de gas intradiscal o intraarticular y el edema en los cuerpos vertebrales. La inestabilidad vertebral intraoperatoria se confirma al confirmar un importante grado de movilidad de las vértebras al mover las apófisis espinosas.

El dolor que se produce se puede tratar con técnicas percutáneas guiadas por la imagen y hay que destacar las infiltraciones de las facetas articulares, los bloqueos de los nervios que inervan las facetas con lesiones mediante radiofrecuencia de éstos. Con todas estas técnicas se intenta retrasar o evitar las artrodesis o fijaciones vertebrales que es la colocación de tornillos de titanio o prótesis de titanio en la columna. De cualquier forma se han desarrollado técnicas poco invasivas y percutáneas para realizar estas intervenciones. Estos tornillos se pueden colocar a través de la piel en varias vértebras sin necesidad de incisiones o heridas amplias y luego unirlas entre sí mediante placas o barras que fijan la columna. La frecuencia de la espondilosis es muy alta ya que a los 60 años el 60% de las personas la presentan y a los 70 años el 90%.

Recientemente se han desarrollado nuevas prótesis lumbares que se pueden colocar con anestesia local y con sedación. Estas prótesis denominadas fijaciones interespinosas con forma de U, se usan para tratar inestabilidades vertebrales pequeñas y evitar que aumenten. También en estenosis de canal o estrecheces del canal lumbar, en pacientes que se van a recuperar de hernia discal lumbar y sobre todo en el llamado disco negro que ha perdido agua y que es signo radiológico de degeneración discal.

Son intervenciones muy sencillas que han solucionado un problema muy importante y frecuente.

 

Programación temática

·          Management of Bilateral Locked Facets

·          Complications of Cervical Spine Surgery

·          Rationale vs. Irrationale for Cervical Arthroplasty

·         Cervical Spine Reconstruction

·         Cervical Instrumentation: Past, Present and Future

·          Cifoplastia

·          Fijación interespinosa con sistema U

·          Nucleoplastia lumbar

·          State of the art de la cirugía percutánea de la columna lumbar

·          Cilindros de titanio cervicales

·          Discos cervicales

·          Historia y desarrollo de la cirugía de la columna cervical

·          Prótesis de Bryan

·          Prótesis PCM

·          Tumores cervicales

·          Traumatismos cervicales

·          Nucleoplastia cervical

·          Neurorradiología en la columna cervical

·          Disectomía cervical

Symposium Internacional

Patología de la columna cervical

(Hospital La Luz)

4 y 5 de Noviembre

Simposium internacional de la columna vertebral

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