Doctor Villarejo NeurocirugíaDoctor Villarejo

VII SIMPOSIUM INTERNACIONAL

 

Patología de la Columna Lumbar

 

Tratamiento Quirúrgico o Consevador de la Hernia Discal Lumbar de la Estenosis de Canal

 

27 y 28 de noviembre de 2009

 

Folleto Informativo 
 

Según las estadísticas de la mayoría de los países desarrollados, un 20 % de todas las enfermedades causantes de una incapacidad temporal en el trabajo y un 50% de las causas de jubilación anticipada depende de enfermedades de la columna vertebral y dentro de estas enfermedades la patología discal ocuparía el primer lugar con un 90% seguida de osteoporosis, malformaciones congénitas, traumatismos, tumores, infecciones, procesos inflamatorios, etc.  

El 80-90% de los seres humanos van a tener dolor de espalda en algún momento a lo largo de su vida y cuantificado este gasto en USA está publicado que correspondería a 30 billones de dólares anuales.

  

La unidad de movimiento principal de la columna vertebral es el disco intervertebral del que existen en total 23 (6 cervicales, 12 dorsales y 5 lumbares). Estos discos están compuestos por un anillo fibroso periférico y un núcleo pulposo central, y se trata de un órgano de tejido conjuntivo. El anillo discal se compone principalmente por fibras entrelazadas y el núcleo pulposo por una matriz orgánica con alto contenido hídrico, glucoproteínas y polisacáridos de alto peso molecular.

 

 

 

 Tratamiento quirúrgico o conservador de la hernia discal lumbar y de la estenosis de canal

 

En la nomenclatura actual utilizamos el término de protusión para indicar un abombamiento posterior de los contornos del disco con un anillo discal intacto. Si el anillo fibroso está roto o perforado, el núcleo pulposo se hernia posteriormente en el espacio epidural dorsal o dorsolateral y se forma la hernia discal o prolapso discal, que puede desplazarse superior o inferiormente y crea el secuestro discal o fragmento discal emigrado.

  

En adolescentes y deportistas la causa de la hernia discal generalmente es un traumatismo, mientras que en el adulto se trata de un proceso degenerativo, existiendo un pico de incidencia entre los 40 y 50 años. Entre los factores de riesgo en la producción de esta patología estarían los trabajos que conllevan esfuerzo físico como levantar o mover pesos o mantener una posición permanente durante muchas horas. También están citados como factores de riesgo la obesidad y el tabaco. Este último produce una disminución del contenido mineral del hueso, disminuye la saturación de oxígeno, interfiere en el metabolismo discal y aumenta la presión ejercida sobre el disco debido a la tos crónica de los fumadores.

  

Los síntomas que produce la hernia discal son fundamentalmente dolor, trastornos motores y trastornos sensitivos. En las hernias lumbares el cuadro es una lumbociática, el dolor comienza en la región lumbar y se irradia por el miembro inferior hasta el pie. Acompañando a este dolor puede aparecer pérdida de fuerza en el pie y zonas de menor sensibilidad con acorchamiento o zonas dormidas en el miembro inferior.

  

La patología lumbar es consecuencia de la posición erecta, que produce un deterioro progresivo con la edad en toda la columna vertebral pero fundamentalmente en las vértebras lumbares. Este hecho se ha confirmado en todos los esqueletos axiales desde la antigüedad como en los dinosaurios.

  

De cada 1000 personas que acuden a la consulta de un médico general o médico de familia 20 lo hacen por presentar dolor lumbar y acudirá 3 veces por lo menos a una nueva visita, con una duración media de partes de incapacidad de 33 días y uno de cada dos es remitido al Hospital y uno de cada 13 de los que va al Hospital es ingresado, lo que da una proporción de 33 por cada 1000 personas que consultan al médico general, aunque sólo uno de cada 7 de ellos, es decir, 5 de cada 1000 consultas recibirá tratamiento quirúrgico.

  

Influyendo también el tipo de trabajo, sin duda es notable la relación de 1 a 5 de las bajas laborales debidas a alteraciones de la columna entre la industria ligera y la pesada.

  

En Inglaterra está publicado con una población de 58 millones de habitantes, que el absentismo por enfermedad es el efecto más importante del dolor lumbar en la población laboral, y se demostró que este dolor era el responsable del 63% de las bajas laborales entre los trabajadores manuales con una pérdida de 15 millones de días de trabajo por año, y estas bajas repetidas pueden obligar a una persona que hace esfuerzos a cambiar de trabajo.

  

Como profilaxis o prevención se han realizado una serie de estudios en los que se aconseja que un adolescente no debe levantar más de 15 kg. de peso y el resto de personas no más de 30 kg. para hombres y 20 kg. para mujeres.

  

También está confirmado que el 50% de los episodios de dolor lumbar comunicados a un centro médico ocurrieron durante el trabajo, el 27% en el hogar, el 8% al estornudar o toser, y el 15% presentaron un inicio gradual sin causa conocida.

  

La ergonomía que estudia la adaptación del trabajo al hombre podría eliminar las situaciones de riesgo que fácilmente pueden producir dolor lumbar agudo o crónico. En primer lugar fraccionando las cargas que deben ser elevadas en pesos razonables, en segundo lugar excluyendo los esfuerzos excesivos y los movimientos forzados de flexión, extensión y rotación del tronco, y por último evitando sacudidas innecesarias de la columna causadas por accidentes e incidentes como tropiezos, resbalones, etc.

  

Las estenosis de canal como su nombre indica es la disminución de los diámetros del canal lumbar en donde se encuentran la parte final de la médula espinal y las raíces de nervios de la cola de caballo, responsables del movimiento en los miembros inferiores y del control de esfínteres.

  

Estos diámetros normales pueden estar disminuidos congénitamente o por un proceso degenerativo llamado espondilosis o espondiloartrosis en el que se producen los osteofitos o picos de loro, la hipertrofia de ligamentos y la degeneración de las articulaciones entre las vértebras.

  

Este proceso degenerativo empieza a la edad de 45 años, y en el 95% de los varones y el 80% de las mujeres de más de 65 años presentan estenosis de canal clínica o radiológicamente.

  

Los síntomas clínicos son fundamentalmente el dolor lumbar en miembros inferiores y los trastornos sensitivos en dichos miembros en forma de hormigueos, así como la pérdida de fuerza después de caminar más de 100 metros y el alivio de los síntomas al sentarse o pararse y también al flexionar el tronco sobre la pelvis y el empeoramiento al extender el tronco. Por ello se llama el síndrome del escaparate ya que el paciente se tiene que parar unos minutos para que desaparezcan los síntomas.

  

El Simposium plantea en primer lugar el problema de si se debe operar la hernia discal lumbar, es decir, cuándo, cómo y por qué.

  

¿Cuándo? Para responder a esta pregunta hay varios casos fundamentales. La primera que el enfermo tenga una clara hernia discal confirmada en la RM; segundo, que no ceda el dolor con el tratamiento de reposo, analgésicos y antiinflamatorios; y tercero, que la exploración neurológica sea claramente positiva, es decir, que el paciente tenga un déficit motor o sensitivo.

  

¿Cómo? En realidad existen múltiples tratamientos para la hernia discal lumbar, pero el más efectivo es la microcirugía. Se han realizado hasta la actualidad múltiples tratamientos como la ozonoterapia, la nucleoplastia, la laminectomía o hemilaminectomía con extirpación del disco, la endoscopia, la nucleotomía percutánea, la quimionucleolisis, incluso la extirpación del disco por vía anterior y sustitución por un disco artificial, etc.

  

La microcirugía consiste en una incisión lumbar pequeña a nivel de la piel de unos 2-3 cm disección de la musculatura paravertebral, flavectomía (extirpación del ligamento amarillo) y extirpación del fragmento discal herniado dejando el resto del disco, todo ello con la ayudad del microscopio quirúrgico. En las hernias muy voluminosas y en las recidivas, en los últimos años estamos colocando un espaciador interespinoso para evitar recidivas.

  

¿Por qué? Las hernia discales las operamos porque está claro que los estudios estadísticos publicados y nuestra experiencia personal nos demuestra que a lo largo de los años los enfermos operados (entre dos y cuatro años después de la operación) y los no operados están igual, pero la gran diferencia es que en los enfermos operados desaparece completamente el dolor con la intervención y se incorporan a su trabajo en la mayoría de los casos muy poco tiempo después de la cirugía, mientras que los no operados sufren muchos más meses con dolor y en la mayoría de los casos tardan en incorporarse a su trabajo, no se incorporan o tienen que cambiar de trabajo, por tanto, nosotros somos de la opinión de que las hernias discales lumbares se deben intervenir cuando se cumplan las tres premisas anteriormente citadas.

  

Hay autores que a pesar de estas premisas citadas anteriormente prefieren el tratamiento conservador. Por ello, en este congreso se discutirán todas estas teorías, pero en resumen podemos decir que está muy claro en nuestra opinión y en la mayoría de los autores que el tratamiento de la hernia discal es la microcirugía cuando existe indicación quirúrgica.

  

Respecto a la estenosis de canal lumbar, también el tema es si se deben intervenir y cuándo, cómo y por qué.

  

¿Cuándo? Se deben intervenir cuando el paciente tenga claudicación neurógena, es decir, presente parestesias, trastornos sensitivos en las piernas y pérdida de fuerza en miembros inferiores que le impiden o dificultan la marcha, el llamado ‘síndrome del escaparate’. También los pacientes suelen tener dolor lumbar.

  

¿Cómo? Respecto a cómo se debe intervenir, existe un gran debate en la actualidad. Hay autores que prefieren realizar una laminectomía descompresiva simplemente, es decir, extirpar las láminas o el hueso que comprimen los nervios, otros realizar laminectomía y extirpación de los discos afectados más colocación de dispositivos metálicos a nivel del espacio discal, y otros realizan laminectomía más dispositivos (PLIF o TLIF) más tornillos transpediculares con barras. Nosotros prácticamente hemos abandonado esta técnica en la mayoría de los casos y excepcionalmente usamos laminectomías descompresivas más tornillos transpediculares. Nuestra técnica consiste en extirpación del ligamento amarillo (flavectomía), foraminotomía o aumento del agujero de conjunción por donde van los nervios y colocación de un espaciador interespinoso que va anclado en las apófisis espinosas y que progresivamente va abriendo el canal espinal y los agujeros de conjunción, siendo una intervención menor, sin riesgos y, a veces, colocamos los espaciadores percutáneos o directamente abriendo pero sin foraminotomía y sin flavectomía. Esto lo hacemos en personas mayores con grandes problemas de salud y otras que se niegan a cirugía abierta, y en ambos casos los resultados obtenidos son muy buenos, con más del 90% de excelentes resultados.

  

¿Por qué? Está claro que al ser un problema mecánico el tratamiento médico no va a funcionar y sólo va a paliar los síntomas motores, mientras que el tratamiento quirúrgico va a ser definitivo en la mayoría de los casos, curando al paciente.

  

Volvemos a insistir en que con las primeras técnicas el tratamiento quirúrgico puede ir acompañado de complicaciones graves, mientras que la técnica que preconizamos es muy sencilla, dura 40-60 minutos, los pacientes se van a su casa a las 48 horas y si tienen alguna actividad laboral puede efectuarla a las 3 semanas de la intervención.

Symposium Internacional

Patología de la columna cervical

(Hospital La Luz)

4 y 5 de Noviembre

Simposium internacional de la columna vertebral

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